Aanvraag Daglicentie

Voornaam

Achternaam

e-mail

Datum voor daglicentie:

Verwacht uur van aankomst:

Duidt je klasse van wagen aan:
1/8 IC1/8 Electro1/8 GT1/10 IC1/10 Electro1/5Andere...

Bevestig dat u als rijder bent aangesloten bij FBA via MRG vzw of via lidmaatschap bij een andere club. (meer info op www.fba-rc.be)
Aansluiting is verplicht vanwege de BA verzekering schade aan derden:
FBA aansluiting via MRGFBA aansluiting via andere club
FBA-aansluitingsnummer (blanco laten indien niet gekend)

Uw opmerkingen of vragen

Ik aanvaard dat MRG vzw mijn contactgegevens gebruikt om mij op te nemen in haar rijdersdatabase, om mij hiermee te contacteren en deze ook zal delen met derden met als doel u te contacteren. MRG vzw zal uw contactgegevens echter niet publiek bekend maken.